CONCEPTOS SOBRE CIRUGÍA BARIÁTRICA

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Por el Dr. Eduardo Babor


En los últimos años, la obesidad ha dejado de ser considerada como un problema estético para ser reconocida mundialmente como una enfermedad crónica y multifactorial debida a una excesiva acumulación de depósitos grasos que tiene una elevada comorbilidad médica, psicológica, social, física y económica. Por lo tanto involucra elementos hereditarios, bioquímicos, hormonales, ambientales, sociales, sanitarios y culturales.
Según el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) un 20 % o más por encima del peso corporal ideal es el punto en que el sobrepeso se convierte en un riesgo para la salud. Uno de los º mas utilizados para la determinación del grado de obesidad es el denominado Índice de Masa Corporal (IMC) que relaciona el peso y la talla:

IMC = peso en KG / (talla en mts) ***
IMC (Kg / m*)
Clasificación

> 18.5 Peso Insuficiente
18.5 – 25.9 Rango Normal
25.0 – 26.9 Sobrepeso
27.0 – 29.9 Obesidad Leve
30.0 – 34.9 Obesidad Moderada
35.0 – 39.9 Obesidad Severa
40.0 – 49.9 Obesidad Mórbida
50.0 – 59.9 Súper Obesidad Mórbida
60.0 – 64.9 Súper Súper Obesidad Mórbida
< 65.0 Obesidad Triple

El más obvio de los riesgos de la obesidad mórbida es el aumento de la mortalidad, que se incrementa al doble en el hombre con un 50 % de sobrepeso.
En el mismo grupo, la mortalidad aumenta cinco veces más en diabéticos y cuatro veces si existen enfermedades del tracto digestivo.
En las mujeres la mortalidad se incrementa dos veces, pero sube a ocho en diabéticas y tres en portadoras de enfermedades del aparato digestivo.

Factores Comórbidos

Algunos de los siguientes estados clínicos que se describen a continuación relacionados con la obesidad, por si solos o combinados entre ellos, aumentan considerablemente el riesgo de vida. A saber:
• Diabetes Mellitus (Tipo II)
• Hipertensión arterial y enfermedades cardíacas
• Trastornos de las articulaciones que soporta mas peso
• Trastornos del sueño (apnea – hipopnea)
• Trastornos respiratorios
• Trastornos digestivos (reflujo gastroesofágico – hernia hiatal – litiasis vesicular – etc.)
• Trastornos menstruales
• Infertilidad
• Trastornos urinarios
• Trastornos psíquicos (depresión – disminución de la autoestima)

El tratamiento de la obesidad mórbida consistente en modificaciones dietéticas, medicamentos y actividad física, ha mostrado en el tiempo fallas para sostener un mínimo descenso de peso del 10 % en forma prolongada.
El altísimo índice de fracasos de tratamientos y abandonos de los mismos, dio lugar a que el abordaje de esta patología tuviera un enfoque multidisciplinario como nuevo concepto terapéutico, es decir, equipos conformados por Clínicos, Nutricionistas, Psicoterapeutas, Deportólogos y ahora también Cirujanos.

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS PARA BAJAR DE PESO

Procedimientos
1. Restrictivos
Crean una pequeña bolsa en la parte superior del estómago limitando la cantidad del alimento ingerido.

2. Malabsortivos Alteran la digestión causando una absorción incompleta de los alimentos.

Hay varios procedimientos que combinan mecanismos restrictivos y malabsortivos en las cirugías para la pérdida de peso. El riesgo de complicaciones y efectos colaterales aumenta, en general, con el cambio del proceso digestivo.

Procedimiento de restricción gástrica: Banda gástrica ajustable

Una banda gástrica de silicona es colocada en la parte superior del estómago para formar un reservorio superior de aproximadamente 20 a 40 mililitros. Esta banda es ajustable (inflable), y esta conectada al tejido graso debajo de la piel, donde se coloca un dispositivo que permite inflar o desinflar la banda. De esta forma, se crea una pequeña bolsa en donde entra menor cantidad de alimento y tarda mas en evacuarse generando una sensación de saciedad.
La cirugía es reversible, la digestión y absorción son normales y se pierde un 50 % del exceso de peso en 18 meses pudiéndolo conservar.

Procedimientos de malabsorción:
• Derivación biliopancreática con o sin swicht duodenal
• By pass gastroyeyunal

Estos procedimientos disminuyen el tamaño del estómago limitando la cantidad de comida consumida y altera el proceso digestivo modificando la anatomía del intestino delgado con el fin de desviar la bilis y los jugos pancreáticos de modo que éstos, se encuentren con la comida ingerida mas cerca del extremo distal del intestino delgado generando una reducción de la absorción de nutrientes y calorías.
Según la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y el NIH, han tomado al by pass gástrico en Y de Roux como el procedimiento modelo (Gold Stándar) en la cirugía de reducción de peso.

Vías de abordaje

A fines de los ´60 y principios de los ´70, en los inicios de la cirugía bariátrica, éstas se realizaban a cielo abierto. Desde el advenimiento de laparoscopía, a principios de los ´90, la cirugía bariátrica se realiza con ésta técnica mini invasiva con los beneficios generales que la misma aporta.

Selección de pacientes

La cirugía bariátrica no será el primer recurso a emplear en la mayoría de los pacientes obesos mórbidos, solo tendrán acceso a ella aquellos que hayan fallado con intentos razonables de terapias no invasivas durante los últimos cinco años.
La opción del tratamiento quirúrgico debe ser ofrecida a pacientes que hayan sido bien informados, que estén motivados y que tengan un riesgo quirúrgico aceptable.
El proceso de selección debe apoyarse en la intervención de un equipo multidisciplinario compuesto por un internista, un psicólogo, un nutricionista y un cirujano. La educación del paciente es un componente importante del proceso pre-operatorio. Las comorbilidades no lo excluyen de la cirugía pero pueden alterar el manejo quirúrgico y anestésico durante el pre-operatorio.
El paciente debe comprender el alcance de la cirugía para poder decidir conjuntamente con el equipo, cuál es el mejor procedimiento para sí.
La decisión de someterse al procedimiento es sólo del paciente y de nadie mas, si está dentro de los parámetros que el consenso internacional acepta para la cirugía bariátrica.

¿CÓMO SE DEFINE EL ÉXITO DE LA CIRUGÍA DE PÉRDIDA DE PESO?

Es la habilidad de conseguir y mantener un descenso del 50 % al 70 % del exceso de peso sin sufrir efectos colaterales sustanciales, mejorando las enfermedades asociadas y la calidad de vid

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