Obesidad y ejercicio físico
Dres. J. R. Cabo Soler y J. Moreno Mercer

La obesidad es el problema metabóloco más frecuente y en su génesis y mantenimiento siempre existe un balance energético positivo, con menor gasto calórico que el obtenido de la ingesta. La escasa actividad física suele ser un factor importante en este menor gasto. Se recuerdan los aspectos bioquímicos y fisiológicos básicos del ejercicio físico, con énfasis en el tipo de sustratos consumidos para producir el ATP necesario, en función de la intensidad y, especialmente, de la duración del ejercicio. Se justifican bibliográficamente las ventajas del ejercicio físico en los programas de adelgazamiento, ya que ayuda a mejorar la composición corporal, perder grasa conservándose la masa muscular, lo que mantiene unas necesidades energéticas altas, con lo que es más fácil mantener la pérdida de peso con dietas estrictas. Se recuerdan especialmente las ventajas del ejercicio físico sobre el perfil metabólico de glúcidos y lípidos. Finalmente, los autores opinan sobre cómo llevar a la práctica esta recomendación de promover el ejercicio físico regular en los programas de reducción de pesol e, incluso, en la prevención del desarrollo de la obesidad.
Introducción

La obesidad consiste en un exceso de peso por un aumento de grasa, que conlleva una serie de problemas endocrino-metabólicos, estéticos y socio-económicos de la más diversa índole. Es de gran interés controlar la obesidad para minimizar estos efectos nocivos. El ejercicio físico está entre las ayudas a considerar para mantener el peso más adecuado para la salud.
¿Por qué se produce la obesidad?

La obesidad se origina por una ingesta de alimentos con aporte calórico superior al requerido para las necesidades energéticas del individuo. En cualquier tratamiento de obesidad el sujeto debe cambiar, si son incorrectos, sus hábitos alimentarios y el ritmo de vida para que el gasto energético sea superior al aporte calórico.

Numerosos estudios han demostrado el importante papel que una insuficiente actividad física tiene en favorecer el desarrollo o el mantenimiento de la obesidad, tanto en los niños como en los adultos y en los viejos. El ver televisión en exceso es una causa frecuente de la menor actividad física.
Interés del ejercicio físico en la obesidad

Acaba de publicarse el último informe anual del Cirujano General de los Estados Unidos, donde se hace referencia a la Actividad Física y la Salud (1996). También se han publicado recientemente (Meisler y St. Jeor, 1996) las recomendaciones del Comité de Expertos en Peso saludable de la Fundación Americana de la Salud. El mensaje de fondo en ambos trabajos es que todos podemos mejorar la salud y la calidad de vida si realizamos diariamente una actividad física moderada.

Una de los efectos descritos en estos informes es el interesante papel del ejercicio físico regular para controlar el peso corporal. De hecho, la realización regular de ejercicio físico para controlar la obesidad ha sido ampliamente aconsejada desde siempre. Si se incrementa el gasto energético mediante un aumento de la actividad física y la ingesta calórica se mantiene constante y debajo de las necesidades ricas totales, se produce un pérdida de peso corporal y, casi clusivamente, de la grasa.

Hay que tener en cuenta se requiere un esfuerzo físico considerable para gastar un número importante de calorías. Las tablas reflejan el gasto calórico para un período de tiempo determinado. Es evidente, sin embargo, que un individuo que no realizase la actividad física no daría un gasto calórico cero, sino que presentaría un cierto consumo por encima de los niveles basales (sentarse, estar de pie, andar). Por tanto, al mirar las tablas siempre se deben restar entre 1 y 1,5 kcal/min, correspondientes al gasto metabólico en reposo o sentado que se produce de todas formas.

En condiciones normales, la tercera parte de la energía consumida corresponde al trabajo muscular, siendo esta proporción aún mayor en el trabajador manual. Como la actividad muscular es, con diferencia, el gasto de energía más importante del organismo, se considera que la obesidad se debe a una ingesta de alimentos excesiva en comparación con la cantidad de ejercicio realizado

Ventajas del ejercicio físico en los programas de adelgazamiento

La incidencia de la obesidad se ha incrementado dramáticamente en los últimos tiempos, debido a los cambios en el estilo de vida, que reflejan una actividad física reducida y la disminución en el consumo de alimentos ricos en azúcares complejos, ricos en almidón y fibra, acompañado por un aumento en la ingesta de azúcares simples y de grasas.

Numerosos trabajos científicos ya señalados, algunos incluyendo datos epidemiológicos, muestran una clara relación positiva entre inactividad y obesidad. Por ello, es importante adoptar hábitos que se mantengan, a ser posible de por vida, y que conduzcan al control del peso y a la salud general, en lugar de medidas, a veces extremas y temporales, sólo para una pérdida de peso rápida y de corta duración.

El ejercicio físico es un factor importante que facilita el adelgazamiento en el obeso, por aumento del gasto calórico, por lo que ayuda a reducir el peso corporal y a conservar la masa muscular, y también es esencial para mantener la pérdida de peso con dietas menos estrictas y más aceptables.

En ocasiones, basta un intenso ejercicio físico para conseguir el adelgazamiento. Asimismo, Racette y cols. (1995) y Kempen y cols. (1995), han mostrado el efecto beneficioso del ejercicio aeróbico sobre la composición corporal y sobre el gasto energético total diario en sendos estudios de reducción de peso mujeres en obesas. De hecho, los libros monográficos sobre la obesidad suelen dedicar siempre un capítulo al interés de la actividad física en el manejo de este problema

El ejercicio físico permite o adelgazamiento local, al reducir la grasa de una forma más notable en aquellas zonas del cuerpo que más participan en la actividad.

El ejercicio físico ayuda, sobre todo, a la pérdida de grasa corporal, estando especialmente indicado el ejercicio aeróbico de baja intensidad y de larga duración, considerado como el más apropiado para formar parte, junto a la dieta, de los programas de adelgazamiento, ya que se puede realizar a diario y permite los mismos cambios en la masa corporal que la dieta y el ejercicio de alta intensidad y corta duración y presenta muchos menos riesgos (Tabla IV).

Heymsfield y cols. (1989) han demostrado que la actividad física añadida a la dieta hipocalórica favorece y facilita la pérdida de masa grasa, sin variar la proporción de masa magra, siendo ésto lo deseable en la reducción de peso corporal, además de conseguirse otros beneficios físicos y psicológicos, con un perfil más positivo, como la disminución de la ansiedad, mejora de la depresión y mejora del humor que, con frecuencia, se acompaña de la reducción de ingesta calórica y que, también, favorece el adelgazamiento. En algunos estudios han demostrado que estos efectos se consiguen con actividad física no muy prolongada (Tabla V).

Esto es de gran importancia, ya que el contenido en grasa corporal para la mayoría de los adolescentes en nuestra sociedad oscila entre el 15 y el 23%, siendo superior en las mujeres que en los hombres, sobre todo tras la pubertad. Esta proporción de grasa corporal se correlaciona de forma inversa con la actividad física desarrollada, en estudios realizados en niños preescolares. Este porcentaje de grasa corporal aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, y normalmente va acompañado de una disminución de la masa corporal magra y un pequeño aumento en el peso corporal total. Así, para varones, la grasa corporal puede aumentar del 18-20% a la edad de 20 años, hasta el 35% a la edad de 60 años, con pequeños cambios en el peso corporal y el correspondiente descenso en la masa magra corporal. Sería deseable, por tanto, mantener el contenido en grasa corporal en proporciones no superiores al 20-25% para varones, y al 25-30% para mujeres.

El ejercicio físico sensibiliza al adipocito a la acción lipolítica de las catecolaminas y de otras hormonas, favoreciéndose por este medio el catabolismo de las grasas.

Por otra parte, se ha estudiado, tanto de forma experimental como clínica, la relación entre la ingesta alimentaria y el gasto energético con el ejercicio físico. Se ha visto que existe una estrecha relación entre la ingesta y la duración del ejercicio, manteniéndose el peso corporal constante, hasta un punto en el que se produce la pérdida de ese equilibrio ingesta-ejercicio. De gran interés es el hecho de que, a medida que la actividad física se reduce por debajo de 1 hora/día en los animales de laboratorio, la ingesta no se reduce más, sino que se desequilibra y luego aumenta, por lo que se produce un incremento de peso.

Los estudios realizados en nos han demostrado una relación similar entre los grados de actividad y la ingesta.

Incluso el ejercicio puede aumentar la preferencia para ingerir glúcidos en lugar de grasas, lo que es muy conveniente para disminuir grasa y mantener esta pérdida.

Otras observaciones también nos indican la relativa inactividad de los sujetos obesos, tanto de adolescentes como adultos, y se ha demostrado en estudios comparativos que son menos activos que los sujetos controles no obesos. Esta menor actividad conlleva un menor gasto energético y, por tanto, contribuye al balance positivo que mantiene o aumenta la obesidad.

Además esta inactividad relativa podría incrementar la ingesta de alimentos. Estas observaciones apoyan la necesidad de algún tipo de actividad física como parte integrante de cualquier programa de reducción de peso. Es importante mantener el ejercicio físico, ya que una menor actividad física se correlaciona con un aumento de la Lipoprotein-Lipasa del tejido adiposo, lo que aumenta la lipogénesis y la recuperación de la grasa. Otro efecto interesante de la realización de ejercicio físico es la potenciación de los efectos de ciertos fármacos, como los agonistas beta-3.

Un reciente estudio ha demostrado la efectividad del ejercicio físico en minimizar el aumento de peso que suele producirse al dejar de fumar. Se ha demostrado que una gran acumulación de grasa, especialmente en la mitad superior del cuerpo, está asociada con ciertas complicaciones metabólicas, como intolerancia a la glucosa, llegando incluso a la diabetes, hiperlipidemias e hipertensión.

Recomendaciones prácticas para promover el ejercicio físico regular en los programas de reducción de peso

La decisión de tratar a un paciente obeso depende de varios factores:
El grado de obesidad, en relación con los niveles ideales de peso corporal para el individuo.
La motivación para perder peso.
La presencia de enfermedades cuyo curso se ve complicado por la obesidad.

El tratamiento de la obesidad comprende esfuerzos dirigidos a disminuir la grasa corporal total. En este sentido, destaca el papel del ejercicio físico como medio para incrementar el gasto calórico y facilitar la respuesta lipolítica del tejido adiposo.

Los efectos beneficiosos múltiples del ejercicio físico son claros y han sido descritos por numerosos autores. En las personas que voluntariamente aumentan su gasto calórico sin aumentar de forma correspondiente su ingesta al¡mentaria, se produce una pérdida de peso extra.

El ejercicio físico está indicado en todos los casos de reducción de peso, siendo muy buen complemento de las dietas hipocalóricas sensatas y de otras medidas, y es especialmente beneficioso para los individuos de costumbres sedentarias.

Como precaución se debe realizar siempre una valoración cardiorrespiratoria previa al inicio de cualquier actividad física.

Los efectos positivos sobre el sistema cardiovascular y, probablemente, un efecto óptimo para la reducción de la ingesta y del peso corporal, se pueden conseguir mediante niveles bajos, pero relativamente constantes de actividad aeróbica. La intensidad y duración del ejercicio debe ser la suficiente para elevar discretamente el pulso durante la sesión y debe continuarse durante un período de tiempo considerable. Es importante realizar el ejercicio físico a una velocidad suficientemente rápida para que proporcione al sistema cardiovascular los efectos beneficiosos del incremento de la frecuencia del pulso y del gasto cardíaco, así como la máxima utilización calórica, mediante la realización del ejercicio a una frecuencia confortable, pero rápida.

En cuanto a las pautas a seguir en su realización, se deben respetar siempre los siguientes puntos:
Aumento progresivo en la intensidad y duración del ejercicio.
Calentamiento previo, para permitir las adaptaciones respiratoria, cardiovascular y locomotora. Como adaptaciones respiratoria y cardiovascular previas, hay que señalar:
Realizar diariamente, durante quince días, 10-15 minutos y 2-3 veces al día, ejercicios de flexibilidad, relajación y resistencia: Estiramientos, caminar, subir escaleras, etc.
Repetir durante otros quince días la misma pauta de ejercicio pero con una duración de 15 a 20 minutos.
Duración de 45 a 60 minutos al día o en días alternos.
La intensidad aproximada del ejercicio físico debe ser la suficiente para alcanzar, aproximadamente, el 50% de la utilización de oxígeno en un ejercicio aeróbico máximo (V02 MAX).


En cuanto a los tipos de ejercicio a realizar, se recomiendan los ejercicios aeróbicos de media a larga duración como son, por ejemplo:
Andar rápido, a paso ligero notando que se está haciendo un esfuerzo. Práctica especialmente recomendada para las personas mayores.
Bailar.
Footing.
Natación.
Ciclismo.
Gimnasia.
Esquí.
Remo.

Es aconsejable que se inicie la actividad física desde el comienzo del tratamiento de exceso de peso.

Dado que se producen tantos fracasos en los tratamientos de la obesidad, incluso en los sensatos, con reducción calórica combinada con un aumento de la actividad física, es conveniente utilizar el ejercicio físico regular en la prevención del desarrollo de la obesidad y en el mantenimiento de un peso estable.