Con el término linfedema se denomina al tipo de edema producido por una obstrucción en los canales linfáticos del organismo. Tal situación se produce por la acumulación de la linfa - un líquido que produce el cuerpo humano, con alta cantidad de proteínas de alta densidad- en los espacios intersticiales (área existente entre las distintas células de un tejido), dentro del tejido celular subcutáneo. Obedece por lo general a un fallo o a una insuficiencia en el sistema linfático, y trae como consecuencia el aumento del volumen de las extremidades, en forma completa o parcial, y la desaparición de los relieves que por debajo de la piel se aprecian.El sistema linfáticoPara avanzar en la compresión de lo que es un linfedema, antes debemos comprender qué significa y qué utilidad tiene el sistema linfático del cuerpo humano. El sistema circulatorio está compuesto por tres subsistemas que le permiten su funcionamiento: el arterial, el venoso, y finalmente el linfático.
Las arterias tienen la misión de transportar la sangre oxigenada proveniente de los pulmones y que se impulsa desde la cavidad izquierda del corazón hasta ser distribuida por todo el cuerpo. De este modo aporta oxígeno y nutrientes a nuestras células.
El sistema venoso, por su parte, hace el camino opuesto al recibir la sangre impregnada de CO2 que eliminan las células tras intercambiarlos por el oxígeno y otros materiales de desecho celular para luego devolverlos hacia el corazón que la impulsarán a los pulmones para una nueva oxigenación.
Finalmente el circuito lo completa el sistema linfático, que al igual que el venoso, también tiene funciones de recoger aquellas sustancias que deben regresar al torrente circulatorio pero que por su densidad no pueden ser transportadas por el sistema venoso. Generalmente transporta proteínas de alto peso molecular, aunque también lleva grasas desde el tracto digestivo, además de filtrar ciertos fluidos corporales y generar anticuerpos.
El sistema linfático transporta dos tipos de líquidos, la linfa y el quilo. El primero de ellos posee un ligero tono amarillento, y por su densidad el desplazamiento es hasta seis veces más lento que el de la sangre. El quilo, por su parte, posee un color lechoso y sólo se encuentra en los conductos linfáticos intestinales. En ambos casos se trata de compuestos muy parecidos a la sangre, aunque sin la presencia de glóbulos rojos y en cambio muy abundantes en proteínas de alta densidad (macroproteínas) que no pueden circular por las venas, y también en linfocitos, que son células que intervienen en el sistema inmunitario del organismo.
A excepción de la placenta, el sistema linfático está dispuesto en una amplia red distribuida por todo el cuerpo, y sus conductos terminan desembocando en las venas subclavias, lugar donde se mezcla con la sangre venosa para llegar al corazón y desde allí repetir otra vez el ciclo circulatorio.
Cómo está compuesto el sistema linfáticoEn esta red que atraviesa el organismo juegan un papel fundamental los llamados capilares linfáticos. Éstos se originan en el tejido conjuntivo formando unos vasos acabados en fondo de saco con un tamaño algo mayor que los capilares arteriales o venosos.
El conjunto de ellos forma la red que mencionáramos y de ella surgen troncos colectores o vasos linfáticos. Algunos de ellos tienen válvulas toman la forma de filamentos (son frecuentemente subaponeuróticos), mientras que otros no las tienen y toman forma cilíndrica (por lo general subdérmicos). Lo común es que vayan adheridos a las paredes de las venas adyacentes.
Dentro de esos vasos, la linfa avanza en dirección centrípeta, impulsada por los movimientos de una capa muscular contráctil, y luego sostenida por válvulas, que impidan que el líquido retroceda.
En su recorrido los vasos linfáticos pueden desembocar en ganglios, especie de colectoras que tienen por fin agrupar los distintos grupos linfáticos en conductos mayores hasta desembocar en dos grandes conductos: la gran vena linfática y el conducto torácico, ambos con drenaje sobre las grandes venas subclavias.
Cómo son los vasos linfáticosCada una de las estructuras que componen el sistema linfático cumple su función dentro de la amplia red que lo compone, de menor a mayor: - Capilares linfáticos. Tienen por misión absorber y recoger la linfa proveniente de los distintos tejidos del organismo.
- Vasos pre-colectores y colectores. Los capilares descargan en ellos la linfa, que es conducida hasta los ganglios linfáticos.
- Ganglios linfáticos. Parte clave del proceso debido a que por un lado, filtran la linfa evitando que residuos y gérmenes lleguen al torrente sanguíneo, y por el otro crean glóbulos blancos ante ataques a nuestro organismo, lo cual implica una función en su defensa.
- Troncos linfáticos. Vasos de mayor tamaño que reciben la linfa proveniente de diversos puntos del cuerpo y la aglutinan para llevarla hacia los conductos torácicos.
- Conductos torácicos. Reciben el líquido de los troncos linfáticos, y la conducen hacia el terminus.
- Terminus. Se trata de la desembocadura del sistema linfático sobre el torrente sanguíneo. Es allí donde el contenido es regresado a la sangre, y está situado sobre la base del cuello, en la unión de la yugular interna y la vena subclavia.
A su vez, el sistema está complementado por una serie de órganos linfáticos que intervienen en el proceso. Estos son:
- Timo: Responsable de la maduración a nivel inmune y de la creación de linfocitos T.
- Medula ósea: Se ocupa de la formación de células sanguíneas.
- Bazo: Reservorio de sangre que también ayuda a deshacerse de glóbulos rojos u otras células desgastadas, además de la formación de glóbulos blancos.
- Amígdalas: Tiene una función defensiva clave al situarse sobre la entrada de las vías respiratorias y digestivas.
Por qué se produce un linfedemaUna acumulación de la linfa en algún punto del cuerpo provoca un linfedema, que a su vez puede ser primario o secundario.
Linfedema primario: ocurre cuando el sistema de conductos y/o ganglios linfáticos de una zona tiene dificultades o directamente es incapaz de transportar las proteínas grandes y otras moléculas para ser absorbidas de nuevo por el sistema venoso.
Linfedema secundario: es consecuencia de una cirugía o una radioterapia que hayan requerido la extirpación o la radiación de los ganglios linfáticos, provocando una posterior anomalía en el proceso de drenaje.
Tipos de linfedemas primarios
A su vez, el linfedema primario puede dividirse en cuatro diferentes tipos, en relación a la localización, distribución y aspecto de los conductos linfáticos de la extremidad:
TIPO I. No se aprecian anomalías en los linfáticos iniciales, pero sí en los colectores grandes que presentan formas patológicas (suelen verse en los linfedemas congénitos).
TIPO II. Hiperplasia de redes linfáticas iniciales e hipoplasias de colectores (suelen ser linfedemas leves).
TIPO III. Linfáticos iniciales y colectores linfáticos ensanchados y muy numerosos (clínicamente muy aparatosos, y similares a los secundarios).
TIPO IV. No se encuentran ganglios linfáticos.
Forma en que se desarrolla un linfedemaLos linfedemas por lo general se presentan en una gran variabilidad de formas.
Cuando se trata de linfedemas primarios, que por lo general obedecen a alguna alteración anatómica o congénita de los conductos linfáticos, la presentación puede incluso ser desde el nacimiento o la infancia, pero con más frecuencia aparecen a partir los 35 años, como consecuencia de un pequeño traumatismo o esguince en une extremidad. Por lo general comienza como un edema en tarso y tobillo.
Por su parte, los linfedemas secundarios se relacionan con la existencias de tumores que afectan a las cadenas ganglionares (próstata, ovario, mama,…) o con la extirpación quirúrgica o radioterapia de estos tumores y las zonas periféricas. Puede ser inmediata su aparición, aunque también se dan casos en que lo hacen muchos años después del tratamiento y sin un aparente motivo desencadenante.
Métodos para diagnosticar un linfedemaSi bien existen diferentes pruebas de imagen que facilitan el diagnóstico de un linfedema (como son la TAC, RNM, Linfografía), hay consenso acerca de que la prueba que mayor información proporciona es la linfografía isotópica. Se trata de imágenes denominadas gammagrafías del sistema linfático.
Esta alternativa se encuentra en dentro de la llamada medicina nuclear, que recurre a cantidades muy pequeñas de material radioactivo para diagnosticar o bien para tratar diferentes enfermedades, incluyendo muchos tipos de cáncer, enfermedades cardíacas y ciertas otras anomalías corporales.
Se trata de procedimientos no invasivos y que por lo general tampoco llevan aparejados dolores. Las imágenes de medicina nuclear tienen la gran ventaja de aportar información precisa para la elaboración de diagnósticos.
Para la elaboración de imágenes se recurre a radiofármacos que son materiales radioactivos. Según de qué tipo de examen se trate, aunque en general de forma ambulatoria, el radiofármaco podrá ser inyectado en una vena, o bien ingerido en forma oral o inhalado como gas. Finalmente, este material se acumula en el área del cuerpo que se pretende examinar y desde allí emite energía en forma de rayos gamma.
El proceso se completa cuando esta energía es detectada por un dispositivo llamado gammacámara, un escáner y/o sonda para PET (tomografía por emisión de positrones. Todos estos receptores trabajan en sintonía con una computadora que logra medir la cantidad de radiofármaco absorbido por el cuerpo, y en base a ello genera imágenes especiales que proporcionan detalles tanto de la estructura como de la función de los órganos y tejidos.
Se utiliza una pequeña aguja para inyectar el radiofármaco por debajo de la piel, o incluso a mayor profundidad. Acto seguido, la gammacámara comenzará a registrar imágenes del área del cuerpo que se pretende monitorear. Incluso puede la cámara realizar algunos movimientos rotatorios alrededor del paciente, o en contrapartida, se le podrá pedir a éste que cambie de posición ante una cámara fija. El procedimiento puede afectar a personas que padecen claustrofobia, por lo cual es necesario informarlo previamente.
Con esta nueva tecnología se han logrado reemplazar procedimientos algo más complejos que eran los que anteriormente se utilizaban para evaluar el sistema linfático. Pero además permite determinar la diseminación de un cáncer hacia los ganglios linfáticos (linfangiografía).
Utilidades de la linfogammagrafía• Identificar el ganglio linfático centinela o el primer ganglio linfático en recibir drenaje linfático de un tumor.
• Planificar una biopsia o cirugía que ayudará a evaluar la etapa del cáncer y crear un plan de tratamiento.
• Identificar puntos de bloqueo en el sistema linfático, tal como el flujo linfático en un brazo o pierna o linfedema.
T
ratamientos contra el linfedemaLa terapia física descongestiva compleja es considerada el tratamiento más eficaz contra el linfedema. Se trata de un conjunto de técnicas cuyo propósito es eliminar el edema y luego procurar normalizar la función del sistema linfático generando conductos “neolinfáticos”. Bajo esta terapia se incluyen diversos recursos que se combinan en un solo tratamiento.
- Drenaje Linfático Manual (DLM): Ayuda a disminuir el volumen del miembro, y favorece la creación de vías de drenaje alternativas.
- Cuidados de la piel: Procuran mantener la piel libre de infecciones que agraven el linfedema, dado que el tejido afectado tiene menos defensas.
- Cinesiterapia: Ejercicios físicos que mejoran la circulación de la linfa.
- Vendajes compresivos: Permiten mantener el efecto del drenaje linfático manual y favorecen la reabsorción del edema. En ocasiones los vendajes compresivos pueden ser sustituidos por manguitos de contención.
- Vendaje neuromuscular o Kinesiotape: Es una novedad en el tratamiento del linfedema.
Drenaje linfático manual (D.L.M.)Se trata de la activación manual del transporte líquido intersticial a través de los canales prelinfáticos y de la linfa a través de vasos linfáticos. Lo que se busca con el DLM es reproducir en forma manual aquellos movimientos que por alguna razón el sistema linfático ya no puede hacer por sí mismo. Con esto se pretende eliminar el edema y desarrollar potenciales nuevos conductos linfáticos en un área determinada o una extremidad.
El DLM consiste en un masaje superficial, muy suave y lento. Por lo general se inicia en una zona alejada a la enferma, pero paulatinamente avanza hacia ella procurando lograr que los tejidos estén favorecidos para evacuar el edema distal hacia ellos, especialmente el acumulado en la piel y debajo de ella (el tejido celular subcutáneo, situado entre la piel y la capa muscular).
Son muchas las ventajas del DLM, tanto en sus efectos fisiológicos como los terapéuticos. Éstos son algunos:
Efecto Drenante: es el que se provoca por la salida del líquido de los espacios intersticiales, ya sea conduciéndolo por sus vasos naturales o bien desviándolo hacia otras áreas funcionales, creando nuevas anastomosis (conexiones entre distintos vasos) o abriendo vías existentes.
Efecto Neurovegetativo: a nivel del sistema nervioso vegetativo o autónomo produce un efecto sedante y relajante, por acción sobre el sistema parasimpático.
Efectos sobre la musculatura: tanto sobre el músculo liso como estriado. Actúa sobre la musculatura de la pared intestinal, favoreciendo el peristaltismo por lo que resulta de gran utilidad en el tratamiento del estreñimiento. Por otra parte, tiene efectos tonificantes sobre las paredes de las arterias y potencia el movimiento de los vasos linfáticos. Además ejerce una acción reguladora del tono muscular sobre la musculatura estriada.
Efectos Inmunes: esto lo logra de modo indirecto, ya que al drenar mejor los tejidos asegura un eficiente flujo de estas células defensivas a todos los tejidos.
Hay consenso en que el DLM es la principal indicación para tratar linfedemas, dado que físicamente actúa desviando la linfa que no logra avanzar, hacia sectores aledaños que previamente han sido preparados para que este líquido consiga drenar con normalidad a través de sus vasos linfáticos comunicantes.
Dados sus efectos positivos, el DLM también es indicado para diferentes tipos de demás, además de lesiones articulares o ligamentosas, embarazos, estreñimientos, entre otros.
Contraindicaciones del DLM
Pese a sus beneficiosos efectos, también existen contraindicaciones para practicar el DLM, que pueden ser catalogadas en absolutas y relativas.
Absolutas
Infecciones agudas (podría propagar la infección). En erisipelas y linfangitis, el tratamiento físico está contraindicado.
Linfoceles y linforreas. Estos derrames linfáticos son una contraindicación del DLM en el miembro afectado, sin embargo, en algunos casos crónicos se puede asociar una adaptación de la técnica de DLM a la compresión.
Cáncer.
Inflamaciones agudas.
Trombosis, flebitis (podría empeorar la inflamación o producir una embolia).
Descompensación cardíaca. puede sobrecargar el corazón y producir un edema pulmonar).
Varices tortuosas y con relieve.
Crisis asmáticas, tuberculosis. Puede provocar un estado vagotónico que derive en un ataque asmático.
Relativas
Cánceres tratados. Precáncer de piel, nevus. Hipertiroidismo. Asma bronquial. Inflamaciones crónicas. Síndrome del seno carotídeo.
Hipotensión arterial. Insuficiencia renal crónica (por pérdida importante de proteínas). Micosis, por el riesgo de contaminación de un paciente a otro (riesgo nosocomial).
Cuidados de la pielLa aparición de infecciones locales resulta sumamente amenazante para los pacientes de linfedemas. Esto es así debido a que pueden afectar y lesionar a los conductos linfáticos existentes y con ello agravar el linfedema. Por esa razón es tan necesario el cuidado de la piel, que obliga a vigilar diariamente si existen pequeñas lesiones cutáneas (padrastros, uñas encarnadas, cortes, foliculitis, pie de atleta, etc.) en la zona afectada, y que puedan ser puerta de entrada para infecciones. En tal situación, se hace imprescindible la inmediata toma de antibióticos.
Además el edema crónico produce sequedad de la piel, aparición de lesiones eccematosas, prurito (picores) y lesiones de rascado. Por esa razón es imprescindible una correcta y abundante hidratación de la extremidad en forma diaria para prevenir este tipo de complicaciones.
Cinesiterapia
Parte del tratamiento contra los linfedemas implica la realización de ciertos ejercicios físicos, diseñados específicamente para actuar en tres niveles:
1- Primer nivel. Buscarán vaciar las cadenas ganglionares próximas a los grandes colectores.
2- Segundo nivel. Incluye ejercicios que buscan mejorar el trabajo de la bomba muscular linfática y favorecen el drenaje a través del tejido intersticial.
3- Tercer nivel. Ayudan a movilizar las articulaciones y las zonas edematizadas. Además fortalecen la extremidad afectada.
A título general, cualquier ejercicio físico que favorezca el control del sobrepeso será favorable para quienes padecen linfedemas. Los más recomendables son la natación o aquagym y el Tai Chi. Sin embargo, se deberían evitar ejercicios como el aerobic o el trampolín, que pueden ocasionar daños. Por su parte, los chorros de agua fría también pueden ser beneficiosos para mejorar el linfedema.
Vendajes compresivos
Resultan parte fundamental del tratamiento y control del linfedema, y se realizan ya sea con vendajes compresivos o con medias elásticas, con la recomendación general de que se utilicen los tejidos más finos que la compresión necesaria permita. Esto es así porque se deben evitar definitivamente zonas de estrangulamiento en la piel, y además garantizar que la compresión sea confortable y decreciente (mayor en pierna o antebrazo y menor en muslo o brazo).
Las vendas se utilizan mientras se realiza el drenaje linfático manual y deben ser colocadas por el fisioterapeuta tras la finalización de cada sesión y mantenidas durante el descanso nocturno.
Las medias elásticas hechas a medida deben tener una compresión extra-fuerte (>60 mm Hg). Al igual que las vendas, se utilizan al concluir la sesión de DLM. Por lo general su colocación puede ser dificultosa, sobre todo para pacientes mayores. Deben colocarse por la mañana, antes de levantarse de la cama y retirase al finalizar el día para sustituirlas por el vendaje compresivo. Por lo general, para la colocación de este último en forma correcta es necesaria la asistencia de una persona.
Kinesiotape
Se trata de una técnica nacida hacia los 70’s en Corea y Japón. Se trata de una cinta elástica adhesiva fabricada con un grosor, peso y elasticidad similares al de la piel humana. Además de ser hipoalergénica, es resistente al agua y elástica longitudinalmente. Fue desarrollada para facilitar los movimientos y simularlos durante el reposo, ayudando en la función muscular sin limitar los movimientos corporales.
Basada en el concepto de que la actividad muscular es imprescindible para recuperar la salud, la kinesiotape logra mejorar la circulación sanguínea y linfática, pero además tiene efectos analgésicos, mejora de la movilidad articular y normaliza el tono muscular.
El mecanismo de actuación sobre el linfedema se genera al producir una elevación de la piel, creando más espacio en la zona del subcutáneo, donde se encuentran los vasos iniciales linfáticos (linfangiones), los capilares y diversos receptores aferentes y eferentes. Tal elevación disminuye de modo inmediato la presión, restableciendo la circulación sanguínea y la evacuación linfática. Pero además, el movimiento del paciente provoca que el kinesiotape realice un bombeo que estimula la circulación linfática durante todo el día.
La colocación del kinesiotape dependerá de la zona a tratar. No obstante, lo común es que se recurra a tiras largas y finas con una ligera tensión. Es muy importante la dirección de colocación de las tiras para favorecer el retorno linfático en el sentido correcto, procurando lograr una anastomosis artificial.
Como efecto adicional, el kinesiotape favorece la cicatrización, ayuda a eliminar o reducir adherencias y facilita la circulación linfática a ambos lados de la cicatriz. También se utiliza con éxito, para ayudar en la reabsorción de las equimosis.
Esta técnica tan favorable sólo debe ser practicada por personal calificado, que tiene acabado conocimiento de la anatomía y la fisiología humanas, además de las diferentes alternativas de aplicación del vendaje de acuerdo a los objetivos que se buscan.
Algunas contraindicaciones:
- No se debe aplicar en zonas recién irradiadas, recién intervenidas o que presenten heridas recientes.
- Está contraindicado cuando existe trombosis, ya que el aumento de la circulación sanguínea puede provocar que se libere un trombo.
- Hay que tener cuidado con las dermatitis, alergias o eczemas en la piel.
[editar]Otros
Existen otros tratamientos que pueden utilizarse para el linfedema, entre ellos algunos de carácter farmacológicos.
Si bien hay muchas alternativas, hasta el momento los únicos que han demostrado cierta efectividad son la Benzopironas, aunque en ciertos grupos de pacientes resultan hepatotóxicos, razón por la cual han sido retiradas del mercado en numerosos países.
Los diuréticos deben evitarse ya que utilizados a largo plazo producen efectos secundarios que pueden empeorar el cuadro.
La presoterapia sólo es útil si se usa como complemento del drenaje linfático.
Las dietas son un complemento, pero sólo cuando procuran evitar sobrepeso, evitando el consumo de grasas y el exceso de proteínas.
Cuidados de un linfedema1. Mantener el brazo o la pierna elevada por encima del nivel del corazón siempre que sea posible. Evitar movimientos circulares rápidos de brazos y piernas para que no se acumule sangre en la parte exterior de las extremidades.
2. Limpiar diariamente y aplicar cremas hidratantes sobre la piel del sector afectado.
3. Es clave evitar lesiones o infecciones en la zona afectada.
Si fuera un brazo, utilice máquinas de afeitar eléctricas, use guantes para trabajar en el jardín o la cocina y dedales para coser, cuídese las uñas. Si fuera una pierna, cúbrase los pies al salir a la intemperie, mantenga los pies secos y limpios y use calcetines de algodón, córtese las uñas en línea recta, consulte a un podólogo cuando lo necesite para prevenir uñas encarnadas e infecciones.
Para ambos casos, la recomendación es evitar bronceados recurriendo a cremas protectoras para el sol; limpiar cualquier herida de la piel con agua y jabón acompañada de alguna pomada antibacteriana; preferir vendas de gasa en vez de cinta adhesiva evitando interferir la circulación; mantenerse atento a erupciones e irritaciones de la piel y en ese caso consultar al médico; evite cualquier tipo de pinchaduras en la extremidad afectada; no exponerse a frío ni calor extremos; y evitar trabajos extenuantes y prolongados con la extremidad afectada.
4. Evite ejercer mucha presión sobre el brazo o la pierna afectada
• No cruce las piernas al sentarse.
• No use joyas ni ropas apretadas o con bandas ajustadas.
• Lleve el bolso en el brazo que no está afectado.
• No se tome la presión sanguínea en el brazo afectado.
• No use vendajes elásticos ni medias con ligas apretadas.
• No se siente en la misma posición más de 30 minutos.
5. Esté pendiente de las señales de infección: enrojecimiento, dolor, ardor, hinchazón o fiebre. Llame al médico inmediatamente si se producen.
6. Haga ejercicios siguiendo las instrucciones de su terapeuta.
7. Cumpla con las consultas médicas de seguimiento regular.
8. Revise piernas y brazos diariamente:
• mida la circunferencia del brazo o la pierna a intervalos regulares según la recomendaciones del médico o terapeuta.
• mida con cinta métrica el brazo o la pierna, siempre en los mismos dos lugares.
• infórmele a su médico si el miembro de repente aumenta de diámetro.
9. La capacidad táctil del miembro afectado podría disminuir, por lo cual prefiera utilizar el miembro opuesto probar la temperatura del agua para cocinar o para bañarse.
10. Cada 6 meses realice una pauta de tratamiento con DLM y al finalizar el tratamiento ajuste su media elástica al nuevo diámetro de la extremidad. Si puede permitírselo realice una vez cada 2 semanas una sesión de DLM de mantenimiento.
11. Use diariamente la media elástica de compresión extra-fuerte y repóngala cada vez que pierda la elasticidad. 12. Utilice vendajes compresivos durante la noche.
13. Controle el sobrepeso y haga una dieta equilibrada evitando grasas y carnes.
14. Si se depila, es preferible una depilación definitiva con láser.
15. No tome diuréticos sin control médico.
